Udstedelse af helbredsgodkendelse med begrænsning efter opstart af vægttabsmedicin.

Bemærk: Formularen skal anvendes på trods af allerede eksisterende OML, OSL, MCL og SSL begrænsning.

Navn	Klik eller tryk her for at skrive tekst.
CPR. Nr.	Klik eller tryk her for at skrive tekst.
Certifikat nr.	Klik eller tryk her for at skrive tekst.
Class	Vælg et element.
AME nr.	Klik eller tryk her for at skrive tekst.
AME navn	Klik eller tryk her for at skrive tekst.
Begrænsninger af anden årsag?	Skriv begrænsningskode og årsag

Præparat navn	Klik eller tryk her for at skrive tekst.
Opstarts dato	Klik eller tryk for at angive en dato.

Kliniske oplysninger og undersøgelser. (udfyldes af AME)	Ja	Nej
1	Præparat(er) har været anvendt i fire uger iht. til forskrifter?
2	Opleves der bivirkninger ved anvendelse af præparatet, der kan føre til akut inkapacitet?
3	Synsstyrke og fundoskopi normal
4	Har der ved gennemgang af sundhedsjournal været henvendelser pga. af bivirkninger ved brug af præparatet?
5	AME vurderer, at ansøger har bivirkninger eller andre helbredsmæssige forhold, der kan bringe flysikkerheden i fare.

Hvis ovenstående er besvaret tilfredsstillende, og der derudover ikke findes øvrige faktorer, som potentielt kan udgøre en risiko for flyvesikkerheden, vurderer Trafikstyrelsen, at ansøgeren ikke fuldt ud opfylder kravene for den relevante helbredsgodkendelsesklasse, men ikke anses for at bringe den sikre udøvelse af det relevante certifikats rettigheder i fare, som anført i henholdsvis (EU) forordning 1178/2011, MED.B.001 og (EU) forordning 2015/340, ATCO.MED.001.

På denne baggrund giver Trafikstyrelsen, jf. henholdsvis (EU) forordning 1178/2011, bilag VI, pkt. ARA.MED.125, litra b), bilag IV, pkt. MED.B.001, AMC1 MED.B.001 og AMC2 MED.B.001, litra b) og (EU) forordning 2015/340, ATCO.AR.F.001, jf. forordning 1178/2011, bilag VI, ARA.MED.125, litra b) og ATCO.MED.001, AMC1 ATCO.MED.B.001 og AMC2 ATCO.MED.B.001, hermed AME bemyndigelse til at udstede en ny helbredsgodkendelse, med følgende begrænsning:

Vælg begrænsning iht. klasse.

SSL: Copy of all medical records to AME

Eventuelle tidligere påførte begrænsninger videreføres.

For ansøger

Jeg erklærer ved min underskrift, på tro og love overfor Trafikstyrelsen, rigtigheden af de kliniske oplysninger, der ligger til grund for afgørelse om påsætning af ovennævnte begrænsninger, samt at jeg er enig i påsætning af disse.
Ved min underskrift forpligter jeg mig i øvrigt til, uden ugrundet ophold, og i overensstemmelse med MED.A.020 i (EU) forordning 1178/2011 og/eller ATCO.MED.A.020, at underrette en AME, såfremt der efter min underskrift sker ændringer, der påvirker mine helbredsforhold, eller såfremt der tilgår nye oplysninger, af betydning for min helbredssag:

----------------------------------

Ansøger Navn og underskrift.

For AME

Jeg erklærer ved min underskrift, på tro og love overfor Trafikstyrelsen, rigtigheden af de kliniske oplysninger, der ligger til grund for påsætningen af ovennævnte begrænsninger, samt at jeg inddrager ansøgers gamle (endnu ikke udløbne) helbredsgodkendelse, med henblik på overholdelse af MED.A.030, litra f) i (EU) forordning 1178/2011 og/eller ATCO.MED.A.030, litra b)::

----------------------------------

AME-stempel og underskrift.

AME udsteder ny helbredgodkendelse, jf. ovenstående, og indsender underskrevet kopi af dette samt kopi af dette brev til Trafikstyrelsen.