Fjernelse af begrænsning på helbredsgodkendelse i forbindelse med brug af vægttabsmedicin.

NB! Anvendes kun hvis begrænsning er påsat som følge af brug af vægttabsmedicin

Navn	Klik eller tryk her for at skrive tekst.
CPR. Nr.	Klik eller tryk her for at skrive tekst.
Certifikat nr.	Klik eller tryk her for at skrive tekst.
Class	Vælg et element.
AME nr.	Klik eller tryk her for at skrive tekst.
AME navn	Klik eller tryk her for at skrive tekst.
Begrænsninger af anden årsag?	Skriv begrænsningskode og årsag

Præparat navn	Klik eller tryk her for at skrive tekst.
Opstarts dato	Klik eller tryk for at angive en dato.

Årsag til ønske om fjernelse af begrænsning (udfyldes af AME)(sæt kryds).	Ja	Nej
1	Brug af præparat(er) har været stoppet i minimum to uger (hvis ja er spørgsmål 3+4 ikke relevant)
2	Der er ikke andre kliniske årsager til at begrænsning(er) er påsat?
3	Har der ved gennemgang af sundhedsjournal været henvendelser pga. af bivirkninger ved brug af præparatet?
4	Medicinen har været anvendt i minimum seks måneder, og der er ingen indberetninger om bivirkninger.
5	Synsstyrke og fundoskopi normal

Hvis ovenstående er besvaret tilfredsstillende, og der derudover ikke findes øvrige faktorer, som potentielt kan udgøre en risiko for flyvesikkerheden, som berettiger opretholdelse af begrænsningen, giver Trafikstyrelsen hermed AME bemyndigelse til at udstede en ny helbredsgodkendelse, uden følgende begrænsning:

Vælg begrænsning iht. classe.

Vælg begrænsning iht. classe.

Hvis brug af vægttabsmedicinen fortsætter, kan begrænsningen SSL: Copy of all medical records ikke fjernes.

Eventuelle andre anførte begrænsninger videreføres.

For ansøger

Jeg erklærer ved min underskrift, på tro og love overfor Trafikstyrelsen, rigtigheden af de kliniske oplysninger, der ligger til grund for fjernelse af ovennævnte begrænsning, samt at jeg er enig i fjernelse af begrænsningen.

Ved min underskrift forpligter jeg mig i øvrigt til, uden ugrundet ophold, og i overensstemmelse med pkt. MED.A.020 i (EU) forordning 1178/2011 og/eller ATCO.MED.A.020 i (EU) forordning 2015/340, at underrette en AME, såfremt der efter min underskrift sker ændringer, der påvirker mine helbredsforhold, eller såfremt der tilgår nye oplysninger, af betydning for min helbredssag:

----------------------------------

Ansøger Navn og underskrift.

For AME

Jeg erklærer ved min underskrift, på tro og love overfor Trafikstyrelsen, rigtigheden af de kliniske oplysninger, der ligger til grund for fjernelse af ovennævnte begrænsning, samt at jeg inddrager ansøgers gamle (endnu ikke udløbne) helbredsgodkendelse, med henblik på overholdelse af MED.A.030, litra f) i (EU) forordning 1178/2011 og/eller ATCO.MED.A.030, litra b):

----------------------------------

AME-stempel og underskrift.

AME udsteder ny helbredgodkendelse, jf. ovenstående, og indsender underskrevet kopi af dette samt kopi af dette brev til Trafikstyrelsen.